(RRK)
TAHUN ANGGARAN 2013
(LOGO
PEMKOT/ PEMKAB)
PEMERINTAH KABUPATEN BAWANG
DINAS PENDIDIKAN
SDN KATOK KOLOR 02
Desa KATOK KOLOR Kecamatan JATIALAS Kab. BAWANG 55522
PEMERINTAH KABUPATEN BAWANG
DINAS PENDIDIKAN
SDN KATOK KOLOR 02
Desa KATOK KOLOR Kecamatan JATIALAS Kab. BAWANG 55522
Nomor : 050
/ / 2015 JATIALAS, 1 Agustus 2015
Lampiran : 1 (satu) Set
Perihal : Permohonan Pencairan
DAK Tahap II
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten BAWANG
di
BAWANG
Dengan hormat,
bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan Tahap II kegiatan Rehab Sedang
Ruang Kelas dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2013
sejumlah :
-
60% Kondisi
Fisik Rehab sedang ruang
kelas sebesar Rp. 36.000.000,-
Jumlah Rp. 36.000.000,-
Untuk kelengkapannya kami lampirkan
dokumen-dokumen sebagaiberikut :
1.
Surat Pernyataan
Selesai Pekerjaan Fisik 60% bermaterai;
2.
Surat Kesanggupan
Menyelesaikan Pekerjaan Fisik 100% bermaterai;
3.
Fakta Integritas Panitia
Rehab Sedang Ruang Kelas;
4.
Surat Keputusan
Panitia Pembangunan Sekolah (P2S);
5.
Berita Acara
pemeriksaan Hasil Pekerjaan;
6.
Foto berwarna bangunan
(3) lembar kondisi 0% dan minimal (3) lembar kondisi 60%;
7.
Foto copy buku
rekening bank penyalur bantuan (BPD) 2 lembar;
8.
Foto copy Rincian
RAB dan RAB beserta perubahannya (foto copy gambar tidak dilampirkan);
Demikian
permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat realisasi sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak diucapkan terima kasih.
Kepala SDN KATOK
KOLOR 02
Kecamatan JATIALAS
WARJEM, S.Pd
NIP. 19990909 198405 1 001
Tembusan :
1. Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
2. Arsip
SURAT PERNYATAAN
SELESAI PEKERJAAN 60%
KEGIATAN REHAB
SEDANG RUANG KELAS
SDN KATOK KOLOR 02
KECAMATAN JATIALAS
TAHUN ANGGARAN
2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : WARJEM, S.Pd
Usia : 54 Tahun
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN KATOK KOLOR 02 Kecamatan JATIALAS
Selaku Penanggungjawab Panitia Rehab Sedang Ruang Kelas
SDN KATOK KOLOR 02 Kecamatan
JATIALAS menyatakan bahwa terhitung hari ini,pekerjaan Rehab Sedang Ruang Kelas
SDN KATOK KOLOR 02 Kecamatan JATIALAS telah selesai 60% (enam puluh persen).
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidak benaran
pernyataan ini yang mengakibatkan kerugian keuangan negara, maka saya siap
mengganti dan menerima sanksi sebagaimana ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
JATIALAS, 1
Agustus 2015
Kepala SDN KATOK KOLOR 02
Kecamatan JATIALAS
WARJEM, S.Pd
NIP. 19990909 198405 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BAWANG
DINAS PENDIDIKAN
SDN KATOK KOLOR 02
Desa KATOK KOLOR Kecamatan JATIALAS Kab. BAWANG 55522
PERNYATAAN SELESAI
PEKERJAAN FISIK 60%
Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Rehab Sedang
Ruang Kelas SDNKATOK KOLOR 02 Kecamatan
JATIALAS dengan ini menyatakan bahwa pekerjaan fisik kegiatan Rehab Sedang
Ruang Kelas pada SDN KATOK KOLOR 02 Kecamatan JATIALAS Dana Alokasi Khusus
(DAK) Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2013 sebanyak 1 (satu) paket telah
selesai 60%.
Demikian pernyataan ini kami buat sebagai salah satu
syarat pencairan anggaran 100%
JATIALAS, 1 Agustus 2015
PANITIA REHAB
SEDANG RUANG KELAS
1. WARJEM, S.Pd 1. ………………………
2. Sutono, S.Pd.SD 2.
………………………
3. Lana, S.Pd 3.
………………………
4. Rukijaniyah 4.
………………………
5. Daleman 5.
………………………
6. Rosyidi Akhmad 6.
………………………
7. Kuncrut P 7.
………………………
8. Sulyono 8.
………………………
Mengetahui
Kepala SDN Katok Kolor 01
Kecamatan JATIALAS
WARJEM,
S.Pd
NIP.
19990909 198405 1 001
PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
KEGIATAN REHAB SEDANG RUANG KELAS
SDN KATOK KOLOR 02 KEC.JATIALAS
KABUPATEN BAWANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini,
dalam rangka pelaksanaan kegiatan Rehab Sedang Ruang Kelas SDN
KATOK KOLOR 02 Kecamatan JATIALAS dari Dana Alokasi Khusu (DAK) Bidang
Pendidikan Tahun Anggaran 2013 dengan ini menyatakan bahwa kami :
Sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut 60% (seratus
persen) sekurang-kurangnya sebagaimana RAB/gambar yang disusun oleh konsultan.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidak benaran
pernyataan ini yang mengakibatkan kerugian keuangan negara, maka saya siap
mengganti dan menerima sanksi sebagaimana ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
JATIALAS, 1
Agustus 2015
Kepala SDN KATOK KOLOR 02
Kecamatan JATIALAS
WARJEM, S.Pd
NIP. 19990909 198405 1
001
SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK
PENGGUNAAN DANA
ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN
TAHUN ANGGARAN
2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : WARJEM, S.Pd
Usia : 54
Tahun
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN KATOK KOLOR 02 Kecamatan JATIALAS
Selaku Penanggungjawab Panitia Rehab Sedang Ruang Kelas
SDN KATOK KOLOR 02 Kecamatan
JATIALAS menyatakan bahwa terhitung sejak dana DAK diterima sekolah kami
sebesar Rp. 45.000.000,- (Empat puluh lima juta rupiah) dari Dinas Pendidikan
Kabupaten BAWANG,maka saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana tersebut.
Bilamana dikemudian hari ditemukan hal-hal yang
mengakibatkan kerugian keuangan negara, maka saya siap mengganti dan menerima
sanksi sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
JATIALAS, 1
Agustus 2015
Kepala SDN KATOK KOLOR 02
Kecamatan JATIALAS
WARJEM, S.Pd
NIP. 19990909 198405 1 001
PAKTA INTEGRITAS
PANITIA REHAB
SEDANG RUANG KELAS
SDN KATOK KOLOR 02
KECAMATAN JATIALAS
KABUPATEN BAWANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka
pelaksanaan pekerjaan Rehab Sedang Ruang Kelas pada SDN KATOK KOLOR 02
Kecamatan JATIALAS pada Kegiatan DAK Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2013
dengan ini menyatakan bahwa kami :
1.
Tidak
akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme (KKN) sejak dalam tahap Perencanaan, Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi, Pengawasan hingga penyajian Laporan;
2.
Akan mempergunakan
dan mempertanggungjawabkan dana DAK Pendidikan sepenuhnya sesuai dengan
peruntukannya;
3.
Akan melaksanakan
pekearjaan pada Kegiatan DAK Pendidikan Tahun 2013 secara bersih, transparan,
dan professional untukmemberikan hasil terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4.
Akan melaporkan
kepada Aparat Pemeriksa Internal Pemerintah (APIP)
yaitu Inspektorat Kabupaten BAWANG apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam pelaksanaan pekerjaan dimaksud;
5.
Apabila dikemudian
hari kami
terbukti melanggar hal-hal yang sudah
kaminyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, kami bersedia menerima sanksi administratif, pembatalan/penghentian pemberian
bantuan dan digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
JATIALAS, 1
Agustus 2015
Kepala SDN KATOK
KOLOR 02
Kecamatan JATIALAS
WARJEM, S.Pd
NIP. 19990909 198405 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BAWANG
DINAS PENDIDIKAN
SDN KATOK KOLOR 02
Desa KATOK KOLOR Kecamatan JATIALAS Kab. BAWANG 55522
BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN
PANITIA REHAB SEDANG RUANG KELAS
SDN KATOK KOLOR 02 KECAMATAN JATIALAS
Nomor : 050 / 006 / 2015
Pada hari
ini tanggal
tujuh bulan April tahun Dua ribu
lima belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, melalui forum pemilihan dan pembentukan Panitia Penerima
Hasil Pekerjaan (PPHP) kegiatan Rehab
sedang Ruang Kelas pada SDN KATOK KOLOR 02 Kecamatan JATIALAS bertempat di
SDN KATOK KOLOR 02 Kecamatan JATIALAS yang dihadiri pihak sekolah, komite
sekolah, wakil wali murid dan anggota masyarakat sebanyak 5 (lima) orang
(daftar hadir terlampir),dengan ini menyatakan bahwa :
Panitia Penerima
Hasil Pekerjaan (PPHP) pekerjaan Rehab Sedang Ruang Kelas pada SDN KATOK KOLOR
02 Kecamatan JATIALAS telah dipilih secara musyawarah mufakat dengan penuh
tanggung jawab serta tanpa tekanan dan intervensi dari pihak manapun.
Dari hasil
musyawarah tersebut,ditetapkan bahwa keanggotaan Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan (PPHP) SDN KATOK KOLOR 02 Kecamatan JATIALAS adalah sebagai berikut :
No.
|
Nama
|
Alamat
|
Unsur Dari
|
Jabatan dalam PPHP
|
1
|
Ali Rosidi
|
KATOK KOLOR
|
Guru
|
Anggota 1
|
2
|
Kuncoro HP
|
KATOK KOLOR
|
Komite Sekolah
|
Anggota 2
|
3
|
Sulitiyono
|
KATOK KOLOR
|
Komite Sekolah
|
Anggota 3
|
4
|
Wahidin
|
JATIALAS Lor
|
Tenaga Ahli dari Luar Sekolah (bila diperlukan)
|
Selanjutnya,kami
yang bertanda tangan dengan ini menyatakan :
1.
Pemilihan anggota
PPHP dilakukan dengan terbuka dan setiap yang hadir mempunyai kesempatan yang
sama untuk mengemukakan pendapat;
2.
Anggota PPHP tidak
merangkap jabatan sebagai anggota Panitia Rehab Sedang Ruang Kelas;
3.
Pemilihan anggota
PPHP dalam masing-masing jabatan sudah disesuaikan dengan kompetensi/keahlian
tiap-tiap personil.
4.
Setiap anggota
PPHP telah memahami tugas dan tanggungjawab masing-masing terkait dengan
jabatannya dalam PPHP;
5.
Tenaga Ahli
merupakan personildi luar keanggotaan PPHP yang diminta pendapat oleh PPHP pada
saat melakukan pemeriksaan hasilpekerjaan.
Demikian berita
acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang hadir
dan bersepakat dalam Rapat Pembentukan Panitia Rehab Sedang Ruang Kelas SDN
KATOK KOLOR 02 Kecamatan JATIALAS :
No.
|
Nama
|
Alamat
|
Unsur Dari
|
Tanda Tangan
|
1
|
WARJEM, S.Pd.
|
Janegara
|
Guru
|
1.
|
2
|
Sutono, S.Pd.SD
|
KATOK KOLOR
|
Guru
|
2.
|
3
|
Rukijem
|
KATOK KOLOR
|
Komite Sekolah
|
3.
|
4
|
Duleman
|
KATOK KOLOR
|
4.
|
PEMERINTAH KABUPATEN BAWANG
DINAS PENDIDIKAN
SDN KATOK KOLOR 02
Desa KATOK KOLOR Kecamatan JATIALAS Kab. BAWANG 55522
KEPUTUSAN KEPALA SDN KATOK KOLOR 02
KECAMATAN JATIALAS
Nomor : 050 / 070 / 2015
Tentang
PENETAPAN PANITIA PENERIMA HASILPEKERJAAN (PPHP)
KEGIATAN REHAB SEDANG RUANG KELAS
SDN KATOK KOLOR 02 KEC. JATIALAS
KEPALA SDN KATOK KOLOR 02 KECAMATAN JATIALAS
Menimbang : a. Bahwa pelaksanaan kegiatan Rehab Sedang
Ruang Kelas pada SDN KATOK KOLOR 02 Kecamatan JATIALAS yang dilakukan secara
swakelola oleh Panitia Rehab Sedang Ruang Kelas akan selesai dilaksanakan;
b. Sehubungan hal
tersebut di atas,maka hasil pekerjaan swakelola tersebut perlu diperiksa dan dinilai
kelayakannya;
c. Bahwa
untukkeperluan pemeriksaan dan Penilaian HasilPekerjaan tersebut, dibentuk
Panitia PenerimaHasil Pekerjaan (PPHP);
d. Bahwa
nama-namayang tercantumdalamlampiran keputusan inidipandang mampu untuk
melaksanakan tugas dimaksud;
e. Bahwa
sehubungan dengan hal tersebut ditetapkan dengan Keputusan Kepala SDN KATOK
KOLOR 02 Kecamatan JATIALAS.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua yang mewakili unsur
dalam kolom ketiga dengan jabatan dalam kolom empat lampiran keputusan ini
sebagai Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP);
Kedua :
Tugas dan tanggungjawab Panitia Penerima
Hasil Pekerjaan (PPHP) adalah sebagai berikut;
1.
Melakukan
pemeriksaan tearhadap nvolume maupun kualitas hasil pekerjaan dengan berpedoman
pada Gambar Rencana dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) berikut perubahannya;
2.
Menerima
hasilpekerjaan setelah pemeriksaan atas volume dan kualitas hasil pekerjaan
dinyatakan sesuai dengan Gambar Rencana dan Rencana Anggaran Biaya RAB berikut
perubahannya;
3.
Membuat dan
menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
Ketiga :
Dalam hal diperlukan,PPHP dapat meminta bantuan 1 (satu) orang tenaga
ahli yang akan diminta pendapatnya atas keahliannya di bidang teknis pada saat
PPHP melakukan pemeriksaan hasil pekerjaaan;
Keempat :
Keputusan inimulai berlaku sejaktanggal ditetapkan dan berakhir setelah
serah terima hasil pekerjaan Rehab Sedang Ruang Kelas pada SDN KATOK KOLOR 02
Kecamatan JATIALAS selesai dilaksanakan.
Kelima :
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalamkeputusan inimaka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : JATIALAS
Pada tanggal : 1 Agustus 2015
Kepala SDN KATOK
KOLOR 02
Kecamatan JATIALAS
WARJEM, S.Pd
NIP. 19990909 198405 1 001
Tembusan
disampaikan kepada YTH.
1.
Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten BAWANG;
2.
Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) kegiatan DAK Pendidikan;
3.
Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Kegiatan DAK Pendidikan;
4.
Kepala UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan JATIALAS
5.
Arsip.
SUSUNAN PANITIA
PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
KEGIATAN REHAB
SEDANG RUANG KELAS
SDN KATOK KOLOR 02
KEC. JATIALAS
NO
|
NAMA
|
Alamat
|
Jabatan
|
Jabatan
dalam Panitia
|
1
|
Ali Rosidi
|
KATOK KOLOR
|
Guru
|
Anggota 1
|
2
|
Kuncoro HP
|
KATOK KOLOR
|
Komite Sekolah
|
Anggota 2
|
3
|
Sulitiyono
|
KATOK KOLOR
|
Komite Sekolah
|
Anggota 3
|
4
|
Wahidin
|
JATIALAS Lor
|
Tenaga Ahli dari Luar Sekolah (bila diperlukan)
|
Ditetapkan di : JATIALAS
Pada tanggal : 1 Agustus 2015
Kepala SDN KATOK
KOLOR 02
Kecamatan JATIALAS
WARJEM, S.Pd
NIP. 19990909 198405 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BAWANG
DINAS PENDIDIKAN
SDN KATOK KOLOR 02
Desa KATOK KOLOR Kecamatan JATIALAS Kab. BAWANG 55522
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
REHAB SEDANG RUANG
KELAS
SDN KATOK KOLOR 02
KEC. JATIALAS
Nomor :
050 / 070 / 2015
Tanggal : 1 Agustus 2015
Pada hari ini :
Hari / Tanggal : Sabtu,
1 Agustus 2015
Tempat :
SDN KATOK KOLOR 02
Kami yang bertanda tangan di bawah ini,se-anggota Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Swakelola Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang
Pendidikan Tahun 2013,bersama ini telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan
sebagai berikut :
Nama Pekerjaan : Rehab Sedang Ruang Kelas
Kegiatan : Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan
Tahun 2013
Sekolah :
SDN KATOK KOLOR 02 Kecamatan JATIALAS
Nilai Pekerjaan : Rp. 45.000.000,- (termasuk PPN)
Dengan hasil pemeriksaan sebagaiberikut :
Progress pekerjaan :
60% (rincian volume pekerjaan terlampir)
Hal-hal yang menjadi catatan Panitia Penerima
HasilPekerjaan (PPHP) :
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Tanggapan Panitia Rehab Sedang Ruang Kelas atas masukan
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) :
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Sebagai kesimpulan, Panitia Penerima HasilPekerjaan
(PPHP)menyatakan MENERIMA / TIDAK
MENERIMA ***) hasil pekerjaan yang
dilaksanakan Panitia Rehab Sedang Ruang Kelas.
Demikian Berita Acara ini untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Panitia Penerima
Hasil Pekerjaan :
1.
2.
3.
Menyaksikan :
1.
2.
3.
Kepala SDN KATOK
KOLOR 02
Kecamatan JATIALAS
WARJEM, S.Pd
NIP. 19990909 198405 1 001
No comments:
Post a Comment
PEDOMAN KOMENTAR
Ayo berpartisipasi membangun budaya berkomentar yang baik.
Kolom komentar tersedia untuk diskusi, berbagi ide dan pengetahuan. Hargai pembaca lain dengan berbahasa yang baik dalam berekspresi. Setialah pada topik. Jangan menyerang atau menebar kebencian terhadap suku, agama, ras, atau golongan tertentu.
Pikirlah baik-baik sebelum mengirim komentar.